Função da Dor:

A dor têm 3 funções básicas:

1) A dor aguda, de curta duração, tem a função de nos afastar rapidamente e de maneira reflexa da fonte de perigo evitando danos maiores.

2) A dor de duração mais longa promove comportamentos tais como o descanso, o cuidado com o corpo, o comer, beber, dormir e a inactividade, o que ajuda na recuperação do corpo e na reconstrução dos tecidos danificados

3) A expressão da dor tem um importante papel para os outros seres, especialmente em animais sociais, pois permite aos outros identificar situações causadoras de dor, permitindo ao mesmo tempo que aprendam a evitar tais situações assim como ajudar a vítima a se recuperar o que é bom para a espécie como um todo.

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Vários Tipos de Dor

A dor é dividida em duas classes principais:

Dores Agudas

São dores que normalmente resultam de algum acontecimento focal (quedas, infecções agudas, queimaduras leves, esforço muscular, etc. Estas dores tem uma localização definida próximo ao ferimento/local da infecção e tem um tempo de duração igual ao tempo necessário para que os danos causados aos tecidos sejam consertados.

Normalmente este tipo de dor reage bem a tratamentos com remédios analgésicos não opióides.

Dores Crónicas

As dores crónicas são dores decorrentes de doenças crónicas (diabetes, câncer e infecções crónicas), ferimentos graves, amputações, secções de nervos, envelhecimento e problemas da coluna, especialmente as dores lombares. Elas se caracterizam por estarem presentes mesmo depois de muito tempo após o fato que desencadeou a dor ter acontecido. Normalmente não reagem à analgésicos fracos, sendo necessário muitas vezes o uso de opióides. Estas dores podem se apresentar de forma sistémica (sem uma localização específica), causam um sofrimento muito grande ao paciente e frequentemente são incapacitantes. Cerca de 8% da população sofre de algum tipo de dor crónica.

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Aspectos Históricos e Culturais da Percepção da Dor

Um dos grandes enigmas da biologia é a razão pela qual a dor é uma experiência tão subjectiva. Ser capaz de suportar a dor depende em grande medida da cultura e da tradição.

Basta observarmos os fenómenos religiosos para verificarmos que todas as religiões têm encorajado os seus mártires a ter experiências dolorosas com o objectivo de purificarem o espírito. Outro exemplo são os faquires, quando caminham sobre o carvão em brasa, as suas peles começam a ficar chamuscadas e a cheirar a carne queimada, só que eles não o sentem.

Outro exemplo importante do controlo da dor é a meditação, como as técnicas de meditação e regeneração biológica demonstram, a mente pode aprender a dominar a dor. Isto é particularmente verdadeiro nos momentos de crise ou exaltação, quando a concentração em algo exterior a nós parece desviar a mente do corpo, e o corpo da dor e do tempo.

Outro factor importante é a nossa vontade inata de nos querermos superar. “[1][1]Uma parte da nossa psiqué é um verdadeiro cronometrista-meteorologista. Gostamos de saber, a que velocidade corremos, que altura saltamos, quanto tempo conseguimos suster a respiração debaixo da água, mas também de verificar regularmente os nossos limites, ansiosos por saber se mudaram...” factores que acontecem também com a dor, queremos sempre aguenta-la o máximo possível.

Em muitos casos a explicação das reacções que temos à dor está no medo que temos da dor. Para a nossa cultura, o parto é uma experiência dolorosa, embora para as mulheres de outras culturas não, por exemplo há culturas em que as mulheres interrompem o seu trabalho no campo para dar à luz, retomando-o logo a seguir. Por todo o mundo os rituais de iniciação e de adolescência são acompanhados de muita dor, que os iniciados têm que ultrapassar.

Estes exemplos revelam bem a especificidade do fenómeno da dor e a sua difícil compreensão, sendo importante ter sempre em linha de conta os factores culturais, sociais, psíquicos e biológicos do fenómeno. A dor tem de ser compreendida e entrepretada na sua totalidade, e não individualmente.

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Como Sentimos a Dor Neurológicamente

A dor normalmente começa quando algum tecido do nosso corpo sofre algum dano. Quando isto acontece algumas células morrem e liberam algumas substâncias (prostaglandina, leukotrienes, serotonina e iões K+) que excitam (geram potencial de acção) alguns neurónios especializados na transmissão da dor e que estão distribuídos por todo o corpo. Ao ser disparado, o potencial de acção é transmitido de um neurónio para o outro através de um neurotransmissor chamado de Substância P. Existem dois tipos de neurónios que transmitem a sensação da dor:

O primeiro tipo de neurónio a ser excitado é chamado de Ad, ele então leva o potencial de acção para a medula espinhal e sobre passando pela Formação Reticular Ascendente, Ponte, Mesoencéfalo, Tálamo, Giro do Cíngulo e finalmente o Córtex Cerebral onde se faz o reconhecimento da sensação da dor. O neurónio do tipo Ad é responsável pela sensação de dor aguda. Esta é a primeira forma de impulso de dor que recebemos devido à velocidade em que é transmitida, já que o neurónio Ad possui um recobrimento de mielina mais espesso e um diâmetro do axónio maior.

Um outro tipo de neurónio chamado de C, leva ao cérebro um impulso de dor do tipo "pulsante" como aquele que sentimos nas inflamações. Este impulso é mais demorado pois o neurónio C tem um diâmetro menor e possui um isolamento muito fino.

Além da transmissão da dor, outros fenómenos normalmente ocorrem em decorrência do dano no tecido:

O mais comum é a inflamação que é causada por um hormónio chamado Histamina (vem daí o nome Anti-Histamínicos de alguns anti-inflamatórios). A Histamina faz com que as artérias que passam pelo tecido aumentem de diâmetro permitindo uma maior circulação de sangue. O objectivo neste caso é que o aumento do fluxo de sangue, o tecido danificado tenha mais recursos disponíveis para ser reconstruído.

Instintivamente muitos animais (incluindo os humanos) tendem a massagear ou lamber a área em volta do ferimento, este tipo de comportamento faz com que as áreas ao redor do ferimento liberem substâncias chamadas de Endorfinas (que será explicada mais adiante) que ajudam a diminuir a sensação da dor, já que as endorfinas são inibidores da liberação da substância P pelos neurónios que transmitem a dor.

Quando o ferimento acontece em momentos de grande stress, o corpo libera uma quantidade grande de endorfinas na corrente sanguínea quando ocorre algum ferimento para que a não se sinta a dor. Esta liberação é resultado de um comportamento evolutivo, pois ao se evitar o sentimento da dor, a pessoa ou animal que sofreu o ferimento pode continuar a fugir do perigo mesmo com o ferimento, ajudando assim a preservar a sua vida. Posteriormente quando as endorfinas param se ser liberadas, a pessoa vai sentir a dor. Este é o motivo pelos quais alguns atletas ou soldados em momentos de stress intenso, podem continuar a realizar as suas tarefas mesmo depois de terem sofrido ferimentos que seriam muito dolorosos em situações de maior tranquilidade.

Este tipo de liberação também ocorre em algumas ocasiões como durante o período de corte e acasalamento onde a transmissão dos genes é mais importante do que a dor (ex: machos que lutam por uma fêmea) e no parto onde o nascimento de um filhote é mais importante evolutivamente do que o dano causado ao corpo da fêmea.

Existem duas vias que processam o estímulo doloroso: a via ascendente e a via descendente.

A via ascendente conduz a informação nociceptiva da periferia, através de fibras nervosas, até ao cordão posterior da medula, e daí ao cérebro.

A via descendente exerce um controlo inibitório no tráfego nociceptivo ascendente. Nem todas as dores de um doente com cancro resultam da estimulação de receptores nociceptivos. A dor neuropática é devida a lesão nervosa, deixando deste modo de existir o efeito de frenação sobre o impulso nociceptivo (estímulo doloroso).

Sob o ponto de vista endógeno, existe um mecanismo de analgesia natural que resulta da produção de neuropéptidos moduladores nociceptivos (endorfinas, encefalinas, dinorfinas, calcitonina); estes inibem a libertação de neuropéptidos envolvidos na transmissão nociceptiva (substância P, bradicinina, somatostatina).

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Via ascendente

A activação dos nociceptores está directamente relacionada com a localização e extensão dos tecidos lesados e traduz-se clinicamente por uma dor somática e/ou visceral.

A dor nociceptiva somática é frequentemente descrita como uma dor aguda, localizada, que muitas vezes se associa a contratura muscular; o exemplo mais característico deste tipo de dor é a que resulta de metástases ósseas.

A dor nociceptiva visceral é descrita como uma dor difusa e profunda. Esta dor pode resultar da distensão de órgãos maciços ou de vísceras ocas. Um bom exemplo é a dor provocada pela metástase hepática que distende a cápsula de Glysson.²

Como todas as outras sensações presentes num estado consciente, a percepção normal da dor (estímulo nociceptivo) depende de neurónios especializados que funcionam como receptores. Estes detectam o estímulo, transformam-no e conduzem-no ao sistema nervoso central. Torna-se necessário fazer referência a dois tipos de sensações: sensação epicrítica (não-nociceptiva) e sensação protopática (nociceptiva).

A sensação epicrítica (desencadeada pelo tacto, pressão, propriocepção e discriminação da temperatura) é caracterizada por receptores de limiares baixos e é geralmente conduzida por fibras nervosas grossas mielinizadas. Em contraste, a sensação protopática (dor) está relacionada com receptores de limiares altos e é conduzida por fibras nervosas finas, ligeiramente mielinizadas (A delta) e desmielinizadas (C).

Os receptores nociceptivos estão amplamente distribuídos pela pele, músculos, vísceras e ossos. Perifericamente, os tecidos lesados libertam neurotransmissores nociceptivos (substância P, bradicinina e outros) que despolarizam a membrana nervosa, gerando um estímulo nervoso que é reconhecido como dor.

As fibras A delta são fibras mielínicas (de 4 mm de diâmetro) que conduzem impulsos correspondentes a uma sensação aguda traduzida por dor fina, tacto e frio.

As fibras C, amielínicas (de 0,5 mm de diâmetro) encarregam-se do transporte de sensações mais grosseiras, traduzidas por dor difusa, tacto e sensações térmicas,

Tais estímulos são conduzidos até ao cordão posterior da medula, na área conhecida como substância gelatinosa (SG). Daqui, cruzam a linha média e fazem sinapse com um segundo neurónio (feixe espinho-talâmico) até ao tálamo, donde parte um terceiro neurónio directamente ao córtex cerebral,

Esquema da interacção das vias ascendentes e descendentes

Há, contudo, uma interligação entre a fibras finas e grossas de forma a controlar a sensação dolorosa. As fibras grossas inibem e modulam as fibras finas. Melzack e Wall denominam o que acabamos de referir como Teoria do Portão (gate control) Sob este ponto de vista a dor resulta da relação entre o potencial das fibras finas e o potencial das fibras grossas. Assim, desde que estejam aumentados os fluxos nociceptivos das fibras finas ou diminuídos os potenciais das fibras grossas, a dor manifesta-se.

Teoria do Portão de Melzack e Wall Krishman K R R, et al.

Via descendente

A via descendente dirige-se em sentido diametralmente oposto ao da via sensitiva ascendente, exercendo um efeito inibitório e modulador sobre estruturas distais, muito particularmente sobre o cordão posterior da medula.

Na década de 70, Mazars et al verificaram que a estimulação de algumas áreas cerebrais (periaquedutal e periventricular) provoca a libertação de substâncias neuromoduladoras, como por exemplo, a endorfina ("morfina endógena") que têm acção analgésica.¹⁰ A via descendente é controlada por dois sistemas que modulam a transmissão nociceptiva: o sistema serotoninérgico e o sistema catecolaminérgico.

Este último é de descrição mais moderna e implica o conhecimento da influência adrenérgica (sobretudo a-adrenérgica) e até colinérgica associada ao sistema opióide. A activação destes sistemas produz analgesia. Mas a sua falência é obviamente causa de dor, ou seja, quando esta via está patologicamente interrompida (por exemplo, pela invasão nervosa secundária ao cancro), as endorfinas já não desempenham o seu papel analgésico. Portanto, este tipo de dor é gerada centralmente.11-13 Da mesma maneira, a morfina exógena pode não combater a dor neuropática pura. Podemos então concluir que, de uma maneira geral, esta dor é resistente aos opióides e o seu tratamento baseia-se na interrupção da propagação do estímulo nervoso ascendente (bloqueios nervosos), como mais tarde será abordado.

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Conclusão

Apesar do estudo da dor ainda ser relativamente novo, ele tende a assumir uma importância cada vez maior devido à maior expectativa de vida da população e às dores crónicas provenientes de uma maior sobrevivência ao cancro, diabetes, acidentes, ferimentos, etc...

A psicologia pode contribuir muito para este ramo de estudo. Do ponto de vista teórico, ela pode fornecendo dados sobre comportamentos e reacções à dor; pode oferecer dados sobre a dor como função evolutiva; pode desvendar o funcionamento do mecanismo de percepção da dor e através da neuropsicologia pode descobrir novas ligações entre o comportamento e a fisiologia da dor.

No lado mais prático, a psicologia pode oferecer suporte e condições para que os pacientes enfrentem a dor. Pode também auxiliar na manutenção e melhora da qualidade de vida daqueles que sofrem e pode também contribuir para a economia de custos ao evitar que pacientes procurando suporte social ou psicológico ocupem leitos hospitalares, já que estes pacientes frequentemente criam uma queixa de dor para conseguir tal atenção.

A união dos estudos realizados pela Psicologia Evolutiva, a Psicologia Comportamental e Cognitiva, a Psicologia da Saúde; e a Neuropsicologia, promete-nos fornecer uma compreensão muito clara dos componentes psicológicos envolvidos na dor.

Os esforços para tornar este trabalho sintético foram em vão, visto que, a base teórica é extremamente vasta e alargada. Não abdicando do meu projecto inicial tentei tirar de toda a bibliografia, os pontos que considerei essenciais e indispensáveis para um bom desenvolvimento deste trabalho, contribuindo assim para uma melhor compreensão do tema proposto.

Apesar de não termos conseguido atingir o nosso objectivo na integra, a realização deste trabalho foi deveras interessante e construtiva.

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